CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

Dr Marcel METANOMSKI	La micro-transplantation capillaire
Dr Marcel METANOMSKI	Extension du cuir chevelu
Dr Gilbert HADDAD	Les plasties abdominales

LA MICRO-TRANSPLANTATION CAPILLAIRE Mini et microgreffes capillaires © Docteur Marcel METANOMSKI Président de l'Association Européenne de Médecine Esthétique et de Diététique

GÉNÉRALITÉS

Il existe de nombreux traitements médicaux permettant de combattre l’alopécie mais aucuns d’entre eux n’assurent d’une façon définitive la repousse du cheveu. Tout au plus permettent-il de ralentir cette chute (soins locaux préventifs, vitaminothérapie, hormonothérapie) voire de traiter l’élément causal de cette chute capillaire s’il est retrouvé (infections, médicaments, stress...).

Prothèses et implants de cheveux artificiels ayant montrés leurs limites, seul un traitement chirurgical adapté assure une correction importante et définitive de la calvitie. Réduction de tonsure - extension et/ou lambeaux chirurgicaux permettront le comblement d’une calvitie majeure mais le traitement de choix de la calvitie androgénique fait le plus souvent appel à la technique des micro et mini-greffes de cheveux. Cette chirurgie est confrontée à trois problèmes : la minutie des manipulations, la durée, et la multiplicité des interventions pour obtenir des résultats satisfaisants.

Rappelons que la technique d’autogreffe repose sur le prélèvement de petits cylindres ou cubes de cuir chevelu d’un diamètre de 1 à 4 mm. et comportant la tige du cheveu avec sa racine ou bulbe. Ce prélèvement a lieu dans le territoire occipital (zone donneuse) qui est une zone où les cheveux ne sont jamais atteints par le processus de calvitie car ils sont programmés génétiquement pour pousser toute la vie. La conséquence majeure de ce dernier point est que ces cheveux transplantés gardent leur pouvoir génétique initial (OKUDA, TAMURA, ORENTREICH).

L' APPROCHE CHIRURGICALE

L’intervention esthétique est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale après un bilan préopératoire traditionnel simple. Elle nécessite la présence d'un opérateur avec ses assistants(es) qui assurent le prélèvement postérieur, la découpe des microgreffons puis la réimplantation dans le même temps opératoire.

Le prélèvement des implants de 1 à 5 cheveux avec leurs racines est effectué sur une ligne reliant globalement les deux oreilles au niveau occipital; ce prélèvement se fait de 2 façons :

• soit en prélèvement direct par l’utilisation d’un drill rotatif avec aspiration; le greffon est alors aspiré puis ré-injecté dans le même temps opératoire par un des opérateurs au moyen d’une pièce à main d’implantation. Cette technique a été abandonnée par de très nombreux spécialistes car laissant une zone "mitée" inesthétique de cette zone de prélèvement, le matériel étant parfois malheureusement inefficcace car se bouchant.
  
• soit par la technique des bandelettes calibrées en utilisant un Scalptome, bistouri à 5 ou 6 lames très rapprochées (1,4 mm.). Les bandelettes obtenues sont ensuite découpées, après dégraissage,  afin d’obtenir rapidement des greffons de 1.4 à 2 mm et ce en grande quantité (près de 500 à 1000 greffons). Cette découpe s'effectue en général sous microscope (*20 à 40 fois) ou à la loupe. Actuellement les techniques nouvelles assurent ce prélèvement au moyen d'un appareil de radiochirurgie haute fréquence 4MGz basse température permettant d'avoir une rapidité dans le geste avec découpe et hémostase et une cicatrice pratiquement invisible.

Les sites receveurs auront été préalablement préparés soit par trous (pratiqués là encore avec le même appareil à radiofréquence haute fréquence de 4MGz basse température) soit par des fentes à l’aide d’une aiguille NOKOR. L’implantation se fait alors de proche en proche.

Les suites opératoires sont simples et la reprise d’une activité professionnelle immédiate, sans arrêt de travail. Après une chute naturelle initiale du cheveu réimplanté (non obligatoire et moins fréquente lors de l’utilisation des fentes), ceux-ci repousseront définitivement au bout de 3 mois.
La présence d’une cicatrice nécessitera le port d’un bandage si la technique utilisée a été l’emploi des bandelettes. Aucun pansement n’est utile pour la technique directe par punch sur fentes. Le faible traumatisme occipital permet en outre de pouvoir ré intervenir rapidement (2 à 3 mois) afin de réaliser une deuxième série de greffes si la surface à corriger est trop importante.

Les indications de cette technique de réimplantation par autogreffe capillaire sont nombreuses. Elle permet d’assurer le traitement de la calvitie (à coupler au besoin avec des interventions d’extension ou de lambeau) mais aussi (et surtout) des alopécies localisées incomplètes du sujet jeune. Notons son intérêt certain dans la correction de cicatrices alopéciques post-traumatiques ou iatrogènes (lift). Plus complexe chez le sujet à peau noire compte tenu du caractère crépu du cheveu, cette technique reste parfaitement réalisable avec des résultats spectaculaires de part le pouvoir couvrant du cheveu crépu.

CONCLUSIONS

Cette technique, maniée avec dextérité par une équipe rompue, assure la réimplantation définitive et rapide à moindre coût (environ 2 à 4000 euros) d’une quantité importante de cheveux (500 à 5000) sans altérer la qualité des résultats esthétiques et sans risque de rejet. Sa simplicité de mise en place autorise la répétition sans risque des séances de micro transplantation si la surface à greffer est trop importante.

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EXTENSION DU CUIR CHEVELU © Docteur Marcel METANOMSKI Président de l'Association Européenne de Médecine Esthétique et de Diététique

GÉNÉRALITÉS	Cette technique assure la possibilité de réduire une calvitie pouvant aller jusqu'à 10cm  dans son plus grand diamètre pratiquement en 1 à 2 séances en utilisant la capacité élastique et rétractile du cuir chevelu.
LA MÉTHODE	L’intervention esthétique est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale potentialisée voire neuroleptanalgésie après un bilan préopératoire traditionnel simple. Après avoir délimité la zone à réduire et après ouverture de la galéa afin de réaliser un décollement important en zone avasculaire, nous mettons en place une plaque rectangulaire de silastic dont chaque côté est muni d'un rail de crochets de quelques millimètres de hauteur; ces crochets seront accrochés sous la galéa. Une rangée est accrochée au niveau d'un côté de la galéa puis l'autre l'est du côté opposé assurant ainsi une tension. La réduction se déroule ensuite classiquement  avec fermeture de la peau par rapprochement traditionnel. Le système est alors laissé sous la galéa pendant 1 mois et assure ainsi automatiquement une traction sur les 2 berges les rapprochant progressivement et passivement. Un mois plus tard, une réduction assurera l'ablation de la peau glabre en excès; l'extenseur est alors retiré. Une deuxième séance peut parfois être utile si nécessaire pour assurer un rapprochement encore plus important(cf cas ci-dessous).
AVANT POSE Photos Metanomski ©	1 MOIS APRES pose du 1er. extenseur Photos Metanomski ©	1 MOIS APRES pose du 2ème.extenseur - Dessin final        8 JOURS APRES ABLATION MATERIEL Photos Metanomski ©
LES RÉSULTATS	Cette intervention peut être douloureuse après l'acte opératoire en lui-même (qui lui ne l'est pas) du fait de la traction sur les berges du cuir chevelu à rapprocher, surtout si la zone à réduire est importante. Un risque d'oedème, d'hématome et d'infection existe nécessitant une surveillance adaptée. Il en est de même du risque de désunion de la cicatrice qu'il faudra surveiller. Parfois même l'extenseur n'est pas toléré pendant le mois prévu aussi il sera enlevé par sécurité. Dans la grande majorité des cas, heureusement, les suites opératoires sont simples et la reprise d’une activité professionnelle immédiate, sans arrêt de travail. La présence d’une cicatrice importante pourra imposer une microgreffe capillaire afin de masquer celle-ci. Notons que cette technique assure la possibilité de réduire une calvitie pouvant aller jusqu'à 10cm dans son plus grand diamètre pratiquement en 1 à 2 séances.
LES PRIX	Compter en moyenne 4000 à 4500 euros les 2 séances chirurgicales (pose et dépose du matériel 1 mois plus tard), en clinique dans un bloc chirurgical avec surveillance post-opératoire en chambre pour quelques heures. Intervention non remboursée par la sécurité Sociale.

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LES PLASTIES ABDOMINALES © Docteur Gilbert HADDAD Chirurgien maxillo faciale Trésorier de l'Association Européenne de Médecine Esthétique et de Diététique

Comme dans toute chirurgie la consultation pré - opératoire est primordiale; elle a pour but :

• pour le patient de préciser l'intervention projetée avec toutes ses conséquences et complications éventuelles
• pour le chirurgien, d'essayer de connaître les motivations du patient et de définir le type d'intervention nécessaire pour le satisfaire .

Au cours de cette consultation, un bilan local doit être précisément établi car de lui dépend le type d'intervention donc la qualité du résultat .L'examen clinique de la paroi abdominale doit porter sur l'évaluation de l'état de quatre éléments :

• la peau
• la graisse sous cutanée
• les muscles et leur aponévrose
• et surtout sur l'appréciation de la forme générale du ventre .

 La peau

Elle peut être lisse, fripée, vergeturée, cicatricielle et dans ce cas il faudra préciser le nombre, la dimension, le siège l'ancienneté de ces cicatrices car elles peuvent être une contre-indication à l'intervention. Enfin il faut apprécier l'épaisseur de la peau car elle influe sur la qualité de la cicatrice future


 La graisse sous cutanée peut être :

• normale, homogène, harmonieusement répartie
• augmentée et faire partie du tableau général de l'obésité
• atrophique de façon diffuse après une cure d'amaigrissement ou localisée donnant un aspect fripée de la région atteinte


 L'examen de la sangle musculo-aponévrotique fera préciser :

• le degrés de tonicité musculaire en faisant contracter la paroi
• la qualité de l'aponévrose qui conditionnera le type de cure à apporter , soit cure du diastasis simple, soit cure d'éventration .

En fin d'examen il faudra opposer les ventres brévilignes où la distance ombilico-pubienne est courte et où l'abaissement de la peau sus ombilicale au pubis sera relativement aisée, aux ventres longilignes où cette distance est grande et donc l'abaissement plus laborieux . Enfin il faudra surtout préciser au patient quelles lésions seront supprimées et celles qui ne le seront pas en s'aidant de photos à développement instantané de face et de profil de sorte qu'il en soit parfaitement informé et plus que tout, la forme, la localisation, et la dimension de ou des cicatrices éventuelles .

On demandera un bilan pré opératoire en accord avec l'anesthésiste qui seul pourra décider avec le patient du type d'anesthésie à réaliser .

L'analyse de ces différentes données permet de distinguer 4 types d'intervention:

Type I

La graisse est répartie de façon harmonieuse , la peau est tonique et sans excédent , la musculature est de bonne qualité. Dans ce cas précis seule la lipo-aspiration est indiquée . Cette intervention peut être réalisée en ambulatoire si la quantité de graisse à retirer n'est pas trop importante ou en hospitalisé si l'on prévoit d'importantes quantités à aspirer . L'intervention débutera par une infiltration généreuse de la zone à traiter et quelle que soit le mode d'aspiration que l'on utilisera , mécanique, ultrasons ou autres, les principes fondamentaux de la lipo-aspiration devront être respectés . Pour cela on utilisera des canules de faible diamètre , la réalisation de tunnels croisés et réguliers , et surtout la quantité de graisse extraite devra correspondre à celle évaluée en pré -opératoire . Dans le cas de patient ayant un syndrome pré menstruel l'intervention sera proposée en début de cycle afin d'éviter les sur-corrections due à la rétention d'eau présente dans ce syndrome très fréquent à l'approche de la quarantaine . Le patient portera en post opératoire soit des pansements modelants soit une gaine qu'il gardera sans discontinuité pendant 8 jours environ.

Type II

Il existe un excès de graisse de peau et un relâchement musculaire . Ces déformations siègent dans la partie sous ombilicale . Il faudra combiner la lipo-aspiration avec le traitement de la sangle abdominale et exciser l'excèdent cutané.Le décollement cutané ne dépassera pas l'ombilic et l'incision reste confinée dans les poils pubiens . C'est la mini abdominoplastie .Cette intervention se fera de préférence en hospitalisé et sous péridurale . Un drain aspiratif sera laissé en place pour assurer un drainage efficace associé à une hémostase rigoureuse per-opératoire . L'ombilic ne sera pas modifié . La gaine portée en post opératoire assurera une compression efficace et par la même occasion apportera un certain confort au patient.

Type III

Les déformations sont plus importantes et intéressent la partie sus et sous ombilicale. A la lipo-aspiration il faudra associer un geste chirurgical plus important. L'incision dépasse latéralement les poils pubiens, le décollement cutané atteint la partie supérieure des lésions à corriger, l'ombilic sera ou non déplacé en fonction de la morphologie des patients, dans tous les cas ce déplacement ne dépassera pas 2 à 3 cm et respectera une distance de 10 cm par rapport au pubis, la quantité de peau réséquée est plus importante . Les suites opératoires sont un peu plus marquées que dans le type II.

Type IV

Il s'agit de personnes ayant eu des problèmes de poids, ou un amaigrissement important . La peau est flasque, on note un relâchement musculaire très prononcé, et la graisse n'est pas répartie de façon harmonieuse ; On débute l'intervention par la lipo-aspiration ou peut être réalisée après le décollement du lambeau cutané, l'incision est placée dans un pli, le décollement cutané atteint les fausses côtes sans jamais les dépasser , l' ombilic est refait . La quantité de peau réséquée est plus importante que dans le type III. C'est la plastie abdominale classique qui est plus à visée réparatrice qu'esthétique.

Les soins post opératoires :

Tous les patients opérés porteront une gaine de contention pendant 8 jours sans discontinuité puis de façon intermittente la 2eme semaine. On prescrira un antibiotique à large spectre. La levée se fera au fauteuil dés le lendemain et la marche assistée dés la 48 eme heure. Dans les types III et IV on conservera une voie veineuse pour une réanimation éventuelle. La douleur post opératoire est plus importante dans la lipo-succion de l'abdomen que dans d'autre localisation et est majorée en cas de plicature musculaire mais elles ne doivent pas faire méconnaître un hématome . Toutes les sutures seront retirées au 10 em jour et une reprise progressive de l'activité est autorisée pour revenir à la normale dés la 3eme semaine.

Les complications :

Elles peuvent résulter soit de la lipo-aspiration soit de la chirurgie soit de la combinaison des deux. Les plus fréquentes sont des irrégularités de surface et/ou des contours , des indurations transitoires de certains endroits de la paroi abdominale, et chez l'homme un œdème et une dépigmentation scrotale

Celles liées à la chirurgie sont les hémorragies les écoulements séreux, et les problèmes liées à la cicatrisation . La fréquence des écoulements séreux est augmentée en cas d'aspiration de grandes quantités de graisse et de décollement important entraînant une interruption des chaînes lymphatiques et nécessitent des ponctions itératives jusqu'à leur résolution.

Des complications plus dramatiques comme la nécrose et l'embolie pulmonaire peuvent survenir . Elles peuvent être évitées en respectant les règles d'asepsie , en réalisant une hémostase rigoureuse et en proscrivant les sutures sous tension . Quant à l'embolie pulmonaire elle sera prévenue par le lever précoce et la mise sous anticoagulant des patients prédisposés.

Des études récentes faites par Nahai Brown et Vasconez sur la vascularisation de la paroi abdominale ont montré que la majeure partie de cette vascularisation était interrompue lors de toute plastie abdominale et seule la vascularisation provenant des artères mammaires externes, inter costales et iliaque persistaient. Aussi ils préconisent lors de la planification d'une plastie type III et IV d'éviter d'aspirer ou de décoller le lambeau cutané au delà d'un arc de cercle passant par la ligne axillaire antérieure, l'épine iliaque antéro-supérieure, et le pli inguinal ou alors réaliser dans un premier temps la lipo-aspiration puis 6 à 8 semaines plus tard réaliser la plastie.

En conclusion la chirurgie abdominale a fait d'énormes progrès grâce à la lipo-aspiration permettant des traitements à la carte . Les résultats obtenus ne peuvent être pérennisés que par un suivi régulier faisant appel à des équipes pluridisciplinaires travaillant dans le domaine de l'esthétique .

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