FICHE DE RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS POUR
L'ANNUAIRE DE L'A.E.M.E.D.

MAIL:   
NOM:    
PRENOM: 
DATE DE NAISSANCE:  

SPECIALITE RECONNUE PAR L'ORDRE: 
DATE ET LIEU DE THESE:           

ADRESSE PROFESSIONNELLE: 
TELEPHONE PROFESSIONNEL:   TELEPHONE PERSONNEL: 
TELECOPIE: 

TITRES HOSPITALIERS/UNIVERSITAIRES: 
HOPITAL D'ACTIVITE:                 
AUTRES LIEUX D'ACTIVITES:           

ORIENTATION PROFESSIONNELLE PRINCIPALE: 

ACTES ESTHETIQUE QUE VOUS PRATIQUEZ:

ACTES ESTHETIQUE QUE VOUS SOUHAITEZ PRATIQUER:

ACTIVITES ANNEXES ET SPORTS:

ETES VOUS INFORMATISE ?
           Oui    Non

DISPOSEZVOUS D'UNE CONNEXION A INTERNET ?
           Oui    Non

AVEZ VOUS CONNU L'ASSOCIATION PAR ?
                    INTERNET    LA PRESSE    UN CONFRERE    AUTRE